Contoh Permohonan Surat Izin Kerja Bidan SIKB

Permohonan surat izin kerja bidan
Form. SIK Bidan

Nomor :
Lampiran:-
perihal :Permohonan surat izin kerja bidan  ( SIKB )

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama Lengkap :....................
NIP :....................
Tempat Tanggal Lahir :....................
Jenis Kelamin :Prempuan
Lulusan Tanggal Dan Tahun :....................
Kelulusan :....................
Nomor Surat Izin Bidan (SIPB)/ STR :....................
Alamat Rumah :....................
Nomor Anggota IBI :....................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Mengajukan Permohonan Izin Kerja Bidan (SIKB) pada sarana Pelayanan kesehatan  ............................................................................................................................... denga :............................................................sesui Permenkes RI Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Peraktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan, berama ini sya lampirkan :

1. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegaliir ;
2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
3. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
4. Surat Kterangan dari Pimpinan Saran Pelayanan Kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja;
5. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP;
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI) cabang Majalengka;
7. Past Foto brwarna 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Asli Surat Izin Kerja Bidan bagi yang pembaharuan/ perpanjang SIKB.

Demikian atas prhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.
.................... 2018
Yang memohon




....................