Form. SIK Bidan
Nomor :
Lampiran:-
perihal :Permohonan surat izin kerja bidan ( SIKB )
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama Lengkap :....................
NIP :....................
Tempat Tanggal Lahir :....................
Jenis Kelamin :Prempuan
Lulusan Tanggal Dan Tahun :....................
Kelulusan :....................
Nomor Surat Izin Bidan (SIPB)/ STR :....................
Alamat Rumah :....................
Nomor Anggota IBI :....................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk Mengajukan Permohonan Izin Kerja Bidan (SIKB) pada sarana Pelayanan kesehatan ............................................................................................................................... denga :............................................................sesui Permenkes RI Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Peraktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan, berama ini sya lampirkan :
- Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegaliir ;
- Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
- Fotocopy KTP yang masih berlaku;
- Surat Kterangan dari Pimpinan Saran Pelayanan Kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja;
- Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP;
- Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI) cabang Majalengka;
- Past Foto brwarna 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
- Asli Surat Izin Kerja Bidan bagi yang pembaharuan/ perpanjang SIKB.
Demikian atas prhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.
.................... 2018
Yang memohon
....................
