Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :
- Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:
- Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Sekolah Kedinasan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2018/2019;
- Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran;
- Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan;
- Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Sekolah Kedinasan Kementerian Perhubungan;
- Bersedia menaati segala peraturan pada Pola Pembibitan;
- Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dll), melakukan tindakan asusila atau penyimpangan seksual;
- Bersedia menanggung pembiayaan non akademik sesuai dengan ketentuan Perundangan yang berlaku;
- Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila dikemudian hari mengundurkan diri;
- Bersedia mengikuti pendidikan di kampus yang ditentukan oleh STTD sesuai dengan program studi yang dipilih (khusus Calon Taruna/Taruni program studi di STTD).
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Mengetahui, .............. ,............................. 2018
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
) .............. Ahmad Zidan
Download File lengkapnya di sini.
