SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Anna Ratna Mella Mubaroqah
Tempat tanggal lahir : Majalengka, 01 Januari 1990
Pendidikan : DIII. Kebidanan
Alamat : Dusun Banggala RT 05 RW 01 Desa Palasah
Kecamatan Kertajati Kabupaten Majalengka
Nomor HP : 082312345677732
Nama Formasi Jabatan : Kebidanan
Berkaitan dengan Seleksi Pengadaan Pegawai Non ASN pada BLUD RSUD di Kabupaten Majalengka Tahun 2017, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pacanasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintahan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dijatuhi sangsi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana;
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negri, pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;
4. Sanggup dan bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi jabatan yang dibutuhkan/dilamar serta tidak akan menuntut penyesuaian ijazah atau penyesuaian jabatan;
5. Tidak memberikan sesuatu bentuk apapun berkaitan dengan proses seleksi tersebut di atas;
6. Tidak pernah mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif lainnya;
7. Bersedia untuk dilakukan tes kesehatan di RSUD dengan biaya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, dan dibuat dengan sebenar-benarnya, serta apabila pernyataan saya ini tidak benar saya siap diberhentikan sebagai Pegawai Non ASN RSUD di Kabupaten Majalengka dan sangsi hukuman yang berlaku.
Majalengka, 16 Mei 2017
Yang Membuat Pernyataan,
Anna Ratna Mella Mubaroqah
Unduh File word. Unduh Anakciremai.
